自己的"钱"为什么给别人用?解读职工医保门诊共济保障热点问题

来源：新华社

近期，国家医疗保障局就推进门诊共济保障、改革个人账户的文件稿公开向社会征求意见。其中，不少涉及人民群众切身利益的改革举措，引发社会热议。

门诊共济是自己的“钱”给别人用了吗？是年轻人的钱给老年人用了吗？调整个人账户使用范围是否会影响零售药店的发展？就这些热点问题，记者采访了医保专家和业内人士。

热点一： 改革是因为统筹基金没钱了？

职工医保门诊共济保障改革简单地说，就是职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。

有观点认为，改革是因为统筹基金没钱了，所以用个人账户的钱“补窟窿”。对此，中国社会科学院经济研究所研究员王震说，这个观点是对我国职工医保基金的收支状况不清楚所致。

数据显示，2019年我国职工医保统筹基金当年收入9279亿元，当年支出7939亿元。也就是说，在不动用累计结余的情况下，统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。所以，补统筹基金的“窟窿”这一点并不成立。

王震说，将门诊保障的方式改为互助共济、统筹报销为主的模式，最主要的考虑是通过提高医保基金的使用效率，从而提高参保人的门诊待遇水平。

热点二： 为啥要动个人账户的“钱”？

变成统筹保障之后，一个明显的变化是原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是留在统筹基金共济使用。由此，一些观点认为这是“自己的钱给别人用、年轻人的钱给老年人用”。

这里需要了解“共济”的含义。它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。试想一下，当人们发生大病，但个人账户不足支付时，谁来帮你？谁又能保证年轻时就一定不发生大病，年老多病时积存的个人账户资金一定能够支付得起大病费用？

王震说，从保险的角度，不能说自己缴了费但用不上就是“吃亏”。因为保险本就是应对不确定性带来的风险。当然，个人完全可以用自己的收入和积蓄来支付疾病费用，那也就没有“医疗保险”一说了。但不论是历史还是现实，我们看到的是完全依靠个人应对疾病风险是不靠谱的，所以才有了“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”，才有了“互助共济”的制度化保障。

热点三： 门诊统筹能否真正减轻个人负担？

作为参保人，门诊就医拟纳入统筹保障后，最直接的好处是待遇提升了，原来不能报销的现在能报销了。但也有一种担心的声音，门诊统筹后，一些药品需要到医院开具才能报销，从而导致原来大量在药店就可以解决的问题集中到医院，增加医院负担和个人医疗费用的支出。

王震解释说，且不说门诊待遇的提升能否抵消这种所谓“医疗费用的增加”，就从临床安全性以及患者的就医行为来看，在没有改革之前该去医院的也得去医院，在改革之后不该去医院的也没有必要去。

更何况，改革并没有取消个人账户。“原来在药店可以购买的药品仍然可以在药店购买，原来个人账户该怎么用还是可以怎么用。所以说，个人负担不会增加。”王震表示。

热点四： 改革后是否影响定点零售药店经营收入？

改革前，个人账户的使用渠道中，零售药店占了较高比例。一个观点认为，本次改革缩减了个人账户，零售药店客流将减少，营业收入可能下降，甚至影响药店的发展。

对此，一位业内人士分析说，2019年，职工医保个人账户总收入5840.34亿元，支出4724.48亿元。其中，在药店购药费用2029.42亿元，占支出总额的42.96%。改革后，个人账户每年还有近4000亿元的收入，再加上累计结存的8426亿元，应该说个人账户还有非常大的一块规模，足以满足参保人在药店的购药需求。

他表示，门诊统筹制度的进一步建立健全，意味着慢病保障功能得到强化，零售药店作为慢病药品的主要销售渠道，潜在市场得到进一步扩大，意味着零售药店新一轮发展机遇即将到来。浙江在这方面就提供了良好的范本。

此次改革还拟拓宽个人账户的使用范围——从只能个人支付拓宽到了配偶、子女、父母等家庭成员；从只能用于药品支付拓宽至医疗耗材、医疗器械等。“这也将进一步增加个人账户在药店的使用，使得药店在门诊费用保障方面的分量更重。”王震说。

以往，体育健身、养生保健品等产品在药店收入中占了相当一部分比重。此次改革拟明确个人账户的资金不能用于这类非治疗性的产品。医保管理人士表示，医保资金的使用是有法律规定的明确范围的，非治疗性产品本就不应出现在医保资金的支付范围内，不能因为这些违规使用医保资金的行为“原先有”就要继续延续下去。

此前报道

职工医保个人账户改革“破冰”

向全社会公开征求意见

国家医疗保障局8月26日发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，就健全职工医保门诊共济保障，改革个人账户向全社会公开征求意见。

已有20多年历史的职工医保制度，实行统筹基金和个人账户相结合的制度模式。目前，我国职工医保参保人数约3.29亿人，职工医保个人账户累计结存8276亿元。个人账户在职工医保制度改革过程中曾发挥了重要作用，但随着时间推移，它对于参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显的弊端逐渐显现，是新一轮医保改革必须啃下的“硬骨头”。

根据征求意见稿，职工医保个人账户改革“破冰”的关键点在于：职工医保个人账户依然保留，但增强了门诊共济保障功能。其中包括3项核心举措：一是建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制，如普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步等，还将逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围；二是改进个人账户计入办法，在职职工和退休人员各有调整办法，具体标准由各省级医保部门指导统筹地区结合本地实际加以确定；三是规范个人账户使用范围，从参保人本人扩大到职工本人及其配偶、父母和子女，支付范围扩大为在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，并探索用来支付配偶、子女、父母参加居民医保等个人缴费。

此次改革也是贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》之举。作为新一轮医保改革的纲领性文件，意见提出，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

医保专家指出，根据征求意见稿体现的改革思路，改革后的职工医保个人账户现有的钱不变，当期新计入个人账户的钱会“减少”，但“减少”部分其实是转化为加强门诊保障。事实上，由于门诊医疗费用报销水平提高，个人账户的使用范围拓宽，参保人的整体保障水平是提高的，医保基金的使用效率也将进一步提升。

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